Intoleranta, alergia si sensibilitatea la gluten. Boala celiaca

Formele de intoleranţă la gluten caracterizează un număr tot mai mare de persoane şi sunt printre patologiile cele mai frecvente.

Numai celichia interesează, la populaţiile de origine europeană, cca 1% dintre persoane, fie de vârstă adultă cât şi pediatrică.

Reactivitatea la gluten nu înseamnă însa numai celiachie: când nici mecanismele alergice, nici cele autoimune nu sunt implicate , vorbim de sensibilitate la gluten (Gluten sensitivity).

Această formă afectează un număr mult mai mare de persoane comparativ cu alte forme de reactivitate la gluten.

Nu există markeri tipici pentru identificarea sensibilitaţii la gluten.

Glutenul

Prezent in orz, grâu, secară si alte cereale, este un agregat proteic de prolamine si gluteline. Prolaminele reprezinta fractiunea alcool solubila si sunt reprezentate de gliadine(grau), hordeina(orz) secalina(secara) si avenina(ovaz). Aceste prolamine se caracterizeaza printr-un continut ridicat in glutamina si prolina care le fac rezistente la enzimele proteolitice gastrointestinale.

Gliadinele –sunt proteine monomerice cu puţine interacţii moleculare  şi care conferă extensibilitate aluatului si conţin diverşi aminoacizi cum ar fi prolina, glutamina, alanina, leucina. Cu cât conţinutul în prolină şi glutamină este mai mare cu atât mai mare este efectul toxic asupra pacientului afectat de celiachie şi gluten sensitivity.

Gluteninele sunt molecule polimerice, multicatenare, cu multe interacţii moleculare care conferă elasticitate aluatului.

Un gluten mai multe proteine 

Proteinele din sămânţa unei singure varietăţi de grâu, chiar dacă sunt relativ puţine( reprezinta doar 10-15% din greutatea uscată ) sunt foarte heterogene( până la 100 de proteine diferite). Datorită acestui polimorfism fiecare varietate de grâu cultivată poate fi identificată pe baza propriei compoziţii în proteine de rezervă( fingerprint).

Polimorfismul alelic pentru gliadine este foarte elevat. De exemplu în unele varietăţi de grâu au fost găsite 25 de alele pentru alfa gliadina pe cromozomul 6A, 22 de alele in cromozomul 6 B şi 19 în 6D.

Putem spune ca proteinele din structura glutenului se caracterizeaza printr-o rezistenta relativa fata de degradarea enzimatica ceea ce le permite  sa se mentina la dimensiunea necesara pentru se lega de moleculele DQ2 sau DQ8 de pe suprafata macrofagelor si de a stimula celulele T CD4+.

Genetica celiachiei

Celichia apare la subiecţi predispuşi genetic. Genele implicate în celiachie sunt situate pe braţul scurt al cromozomului 6p21.3 şi codifică pentru complexul major de histocompatibilitate  HLA (Human Leukocyte Antigen).

Sistemul HLA cuprinde gene de clasa I şi II care sunt esenţiale pentru răspunsul imun corect.

Susceptibilitatea fata de boala celiaca este conferita de anumite alele HLA de clasa II din regiunea HLA-DQ. Astfel, cei mai multi pacienti (90-95%) prezinta heterodimerul HLA-DQ2 codificat de alelele DQA1*05 si DQB1*02, in timp ce ~5% prezinta heterodimerul HLA-DQ8 codificat de alelele DQA1*03 si DQB1*0302.

Heterozigotii DQ2.5/DQ8 au un risc de celiachie de 1:7(14,3%) adica de 14,3 ori mai mare decat populatia generala(1:100, 1%).

Homozigotii DQ2.5 si DQ8 prezinta un risc de 1:10/10%) si respectiv 1:12(8,4%). Prezenta unei singure copii de DQ2 sau DQ8 reprezinta un risc scazut comparativ cu populatia generala si anume 1:35(2,9%) si 1:89(1,1%)

Haplotipurile DQ2.2(DQA1*02:01, DQB1*02:02) si DQ7( DQA1*05:05, DQB1*03:01)  datorita transcriptiei in trans confera un risc crescut mai ales atunci cand sunt in combinatie intre ei sau in combinatie cu DQ2.5.

Heterozigotii DQ7/DQ2.2 pot codifica in trans un haplotip cu caracteristici functionale similare cu DQ2.5(DQA1*05:05, DQB1*02:02) din moment ce alela DQA1*05:05 difera doar prin cativa aminoacizi de DQA1*05:01. In acelasi mod DQB1*02:02 este foarte similara cu DQB1*02:01.

Urmand acest rationament, riscul creste cand DQ2.2 sau DQ7sunt combinati cu DQ2.5, deoarece in acest caz sunt produse doua copii de DQ2.5, una in cis si alta in trans.

Cand este prezenta doar o parte de DQ2.5 adica alela DQB1*02 sau DQA1*05, riscul scade sub cel al populatiei generale, respectiv 1:210(0,5%) si 1:1842(0,05%).

Cand combinatia haplotipica DQ nu contine alele de susceptibilitate sau mai simplu in caz de rezultat negativ, riscul este atat de scazut, 1:2518(< 0.04%)  incat se poate exclude prezenta bolii celiace.

Pe acest concept se bazeaza valoarea testului genetic pentru celiachie, care este un test predictiv de nivel 2, adica nu e un test de diagnostic ci un test capabil sa excluda patologia atunci cand rezultatul e negativ.

E bine sa notam ca DQ2.5 este prezent in 90-95% dintre pacientii cu celiachie dar si in 20-30 % din populatia generala in timp ce DQ8 este prezent in 10% din populatia generala si asa cum am mai precizat in 5-10% din bolnavii cu celiachie.

De aceea pozitivitatea la DQ2.5 sau DQ8 permite doar evaluarea predispozitiei sau altfel spus nivelul de risc, dar nu are valoare de diagnostic, in timp ce un rezultat negativ permite cu mare probabilitate excluderea patologiei.

Testul genetic este extrem de util in cazul subiectilor care au rude de primul grad bolnave de celiachie.

Simptome care pot fi prezente la bolnavul celiac 

Generale

• Statura mică
• Pierdere în greutate
• Astenie
• Apatie
• Edeme

Gastrointestinale 

• Dispepsie
• Greaţă
• Vărsături
• Distensie abdominală
• Flatulenţă
• Ulcere orale
• Defecte ale smaţului dentar

Hematice

• Anemie
• Carenţe de fier
• Carenţe de folaţi
• Hemoragie
• Echimoze

Osteoraticulare-musculare

• Artrite
• Osteoporoza
• Osteomalacia
• Crampe
• Miopatii

Neuropsihice

• Neuropatia periferică
• Anxietate
• Depresie
• Iritabilitate

Altele

• Dermatita herpetiformă
• Infertilitate
• Chelie

Alte boli cu atrofierea vilozităţilor 

• Boala Whipple
• Gastroenterita eosinofilă
• Infecţii
• Infestări
• Enteropatii autoimune
• Boala Crohn
• Imunodeficienţe comune

 Managementul patologiei celiace

Interventia primara consta in dieta gluten free, deci excluderea alimentelor care contin gluten dar si a celor posibil contaminate cum ar fi sosuri, bere, etc si cu deosebita atentie la medicamente, suplimente alimentare, cosmetice, pentru ca sunt necesare  cantitati infime pentru a declansa reactia. In generak este recomandat sa se consume alimente gluten free care contin sigla marcii europene cu spicul de grau barat.

Sensibilitatea non celiaca la gluten(NCGS)

GLUTEN SENSITIVITY 

Este caracterizată de o serie de simptome diferite, fie intestinale, fie extraintestinale care nu sunt atribuite nici celiachiei, nici alergiei la grâu şi care dispar în câteva ore sau zile după eliminarea glutenului din alimentaţie dar reapar în cazul reintroducerii acestuia.

Aşadar când nici mecanismul alergic , nici cel autoimun nu sunt implicate avem de-a face ce ceea ce azi numim Sensiblitate la gluten sau Gluten sensitivity. Deşi nu există suficiente date epidemiologice se pare că această formă de boală este de 6-7 ori mai răspândită decât celiachia.

De exemplu în Italia 1 persoană din 100 este celiacă . 110.000 pacienţi sunt deja diagnosticaţi şi luaţi în evidenţe în timp ce se crede că există cca jumătate de milion de bolnavi nediagnosticaţi şi expuşi astfel riscului de complicaţii.

Între noi născuţi sunt recunoscute 2800 cazuri şi 5000 cazuri de adulţi nou diagnosticaţi.

Comparativ cu aceste date se estimează că populaţia sensibilă la gluten este mult mai mare. Dacă reactivitatea la gluten înţeleasă ca  celiachie sau alergie la grâu este bine explicată prin intermediul mecanismelor de tip alergic şi autoimun , deci uşor de diagnosticat, pentru sensibilitatea la gluten nu exită nici azi markeri tipici de identificare.

Algoritmul diagnostic

In februarie 2011 la First Consensus Conference on Gluten Sensitivity, organizată la Londra, pentru prima dată a fost codificat un  algoritm de diagnostic care să clarifice diferitele forme de reactivitate la gluten: alergie, celiachie, sensibilitate.

De maximă importanţă în diagnosticarea sensibilităţii la gluten este anamneza deoarece înainte de orice trebuie să stabilim dacă pacientul prezintă sau nu simptome asociate cu sensibilitatea la gluten. Dar cum aceste simptome sunt adesea suprapuse cu cele din cazul celiachiei şi alergiei la grâu trebuie să urmărim:

Excluderea alergiei la gluten

Clasificarea alergiei la grâu cuprinde alergia respiratorie, mai răspândită la adulţi cu astm şi rinite.

Alergia alimentară prin ingestia de grâu şi derivaţi ( întâlnită frecvent la copii) cu manisfestări gastrointestinale, urticarie, angio-edem, obstrucţii bronhiale, dermatite atopice.

WDEIA (Wheat Dependent Exercise Induced Anaphylaxis) o reacţie anafilactică grâu-dependentă mediată de către omega 5 gliadina şi codificată de gena 1B derivată din Aegilops speltoides genomul B al grâului.

Urticaria de contact

Excluderea celiachiei

Celiachia este o boală autoimună caracterizată de prezenţa unor markeri serologici specifici în special anitransglutaminaza tisulara tTG sşi EMA ( antiendomisiu) . Acolo unde markerii rezultă negativi, după ce am verificat absenţa de deficit de IgA care poate cauza falsă negativitate, putem exclude boala celiacă.

 Test genetic

Cercetarea genelor HLA DQ2/8 este indispensabilă deoarece absenţa heterodimerilor DQ2/8 consimte practic excluderea celiachiei în caz de dubiu.

In cazul sensibilităţii la gluten haplotipurile HLA-DQ2şi DQ8 sunt prezente la circa 50% din cazuri deci analiza genetică nu este total relevantă.

Biopsia

Absenţa atrofierii vilozităţilor intestinale e semn că nu avem boală celiacă.Un alt semn este reprezentat de creşterea numărului limfocitelor intraepiteliale. Acestea reprezintă primul şi cel mai sensibil indicator al efectului glutenului asupra mucoasei intestinale şi cea mai importantă caracteristică histologică în boala celiacă în care numărul limfocitele intraepiteliale creşte şi în stomac şi în colon.

Posibila prezenţă a anticorpilor anti-gliadina AGA de prima generaţie

IgA sunt anticorpi prezenţi în salivă, lacrimi, secreţii mucoase. Aceşti anticorpi reprezintă bariera pe care mucoasele o opun faţă de un agent care ameninţă organismul.

Imunoglobulinele IgG în schimb atacă şi elimină agentul extern. Aceşti anticorpi nu sunt la fel de relevanţi în celiachie ca tTG sau EMA.

In schimb AGA IgG pot fi de reală utilitate în sensibilitatea la gluten dar absenţa lor nu exclude diagnosticul pozitiv. E bine de avut în vedere că valori peste normă se pot întâlni la subiecţi non intoleranţi cum ar fi copii, persoane cu tulburări gastrointestinale manifeste( ex diareea) şi chiar alte patologii cum ar fi colon iritabil.

 Semne şi simptome ale Sensibilităţii la gluten 

• Pacientul care manifestă sensibilitate la gluten prezintă :
•  Dureri abdominale puternice( 68% din cazuri)
•  Eczeme sau alte forme de rash cutanat sunt prezente in 40% din cazuri
•  Hemicranie ( 35%) din cazuri
•  Confuzie mintală 34 % din cazuri
•  Oboseală cronică 34 % din cazuri şi tot atâta prezinta diaree.
•  Depresia este prezentă la 22% din subiecţi
•  La nivel circulator se evidenţiază anemie la 20% din subiecţi
•  Furnicături şi pierderea sensibilităţii părţilor distale de la nivelul membrelor , 20% din subiecţi
•  Dureri articulare 11%
•  Arsuri epigastrice, greaţă , vomă 15 % din cazuri
•  Lipotimie 20% din cazuri
•  Glosite 10 % din cazuri

Regresia simptomelor

Pacienţii cu sensibilitate pusi la dietă de eliminare a glutenului rezolvă întreaga simptomatologie.

 

Daca vrei sa afli riscul tau testul de nutrigenetica EVA DIET PLUS iti vine in ajutor prin analizarea haplotipurilor implicate in intoleranta la gluten

Comanda acum cu un simplu click 

DR. MARIA VRANCEANU

expert nutrigenetica, nutrigenomica si medicina antiaging

CEO EVA NUTRITION